Clicca sui Gufi per collegarti al sito di Terapia Manuale

martedì 21 giugno 2011

LESIONE DEL MURO MENISCALE

Questa è la diagnosi fatta "al volo" dopo la seconda risonanza in attesa che il primario di radiologia la veda.

Se così fosse posso già togliermi dalla testa Firenze e Amsterdam ma la cosa positiva è che il muro meniscale è vascolarizzato quindi ci sono buone possibilità che la lesione cicatrizzi. Si tratterebbe di continuare a corricchiare e "vedere come evolve la situazione".

Bhà, comunque da troppo tempo parlo solo del ginocchio, il prossimo post per confermarvi quale sarà il referto e poi cambiamo argomento. Stò ginocchio m'ha proprio rotto le scatole.

lunedì 6 giugno 2011

Di che lombalgia sei? Piccolo vademecum per chi soffre di mal di schiena



Iniziamo a parlare di lombalgia, un problema molto comune tra i runner ma anche tra la popolazione “sedentaria”. In questo articolo accenneremo all'anatomia, alle cause ma soprattutto cercheremo di individuare quei segnali che possono indirizzarci verso la comprensione del dolore lombare e verso la sua risoluzione definitiva (considerando sempre che nessun articolo può sostituire il consulto con un professionista). Per fare questo è necessario avere bene in mente l'anatomia della colonna lombare ed avere ben chiari alcuni concetti-base della sua biomeccanica.
La colonna vertebrale lombare è composta da 5 vertebre (indicate con la lettera L seguita da un numero, quindi L1 sarà la prima vertebra lombare e così via a scendere), sopra di esse ci sono le 12 vertebre dorsali (o toraciche per questo le troverete indicate con la lettera D o T sempre seguite da un numero), sotto di esse c'è l'osso sacro che a sua volta si articola con il bacino attraverso le articolazioni sacro-iliache. 
Entriamo nello specifico di ogni singola vertebra; ogni singola vertebra si articola con la superiore e l'inferiore attraverso 2 “pilastri”, il posteriore composto dalle faccette articolari e le articolazioni zigoapofisarie (che chiameremo atricolazione Z) e il pilastro anteriore composto dal corpo vertebrale e i dischi intersomatici. 
Dallo spazio tra due vertebre e da un canale che si crea tra di esse fuoriesce la radice nervosa che andrà ad innervare i muscoli, la cute e tutte le strutture relative al proprio “livello” 
Dalle immagini si può già iniziare a capire quale “livello” è responsabile del dolore e iniziare ad escludere alcune cause. Non è raro trovarsi di fronte a pazienti con dolore in regione L5 e un referto di Risonanza magnetica che indica un'ernia L3, a nulla varranno a quel punto le rassicurazioni e le spiegazioni. Il paziente avrà il futuro segnato dall'incubo di quell'ernia anche se non è la responsabile del suo dolore vista la differenza tra la posizione dell'ernia ed il territorio innervato dalla radice corrispondente. Ecco il primo punto, evitare indagini superflue, evitare di sottoporsi al classico iter fatto di consulti medici-indagini radiologiche-esami elettromiografici-consulto medico-indagini radiologiche etc etc che creano nel paziente lombalgico una visione catastrofica e negativa del suo problema che in realtà è un problema comune (tanto che si calcola che l'83% della popolazione occidentale ne soffra). E' fondamentale che il paziente approcci la lombalgia in modo corretto poiché l'aspetto psicologico è un fattore determinante nel recupero, non essere spaventati dal dolore e sapere che la lombalgia è un problema transitorio e risolvibile se affrontato nel modo più corretto. Torno a ripetere che, purtroppo, l'iter che seguono normalmente i pazienti è quello peggiore poiché comporta una grande perdita di tempo (vedremo nei prossimi articoli che una delle cose più importanti è intervenire entro i primi 16 giorni dall'insorgenza del dolore e il classico tour medico di famiglia-RX-specialista- Risonanza magnetica-specialista-fisioterapia comporta in genere una perdita di tempo di circa 4 mesi periodo durante il quale la lombalgia cronicizza o, per fortuna in molti casi si risolve spontaneamente) e, cosa ancor peggiore molti medici/fisioterapisti/osteopati non sono così preparati in materia e mi duole dirlo. Per fare un semplice esempio molte, troppe volte ai pazienti che giungono nel mio studio è stato consigliato di riposare a letto mentre su tutte le linee guida del LBP (low back pain-lombalgia) si raccomanda di sconsigliare il riposo a letto anzi il paziente deve essere stimolato a non lasciare il lavoro etc (le linee guida sono facilmente reperibili in rete, in lingua inglese. Mentre le linee guida italiane, chiamate percorsi diagnostico terapeutici non sono stato in grado di reperirle su internet. Se a qualcuno interessano può scrivermi in mail e gliele manderò facendo un lavoro di trascrizione da libro). Dalle linee guida si evince anche l'inutilità di molte proposte terapeutiche che causano perdita di tempo e soldi da parte dei pazienti, TENS, correnti interferenziali, massaggi, ultrasuoni, corsetti (busti) non hanno dato nessun riscontro di utilità nel trattamento della lombalgia (cronica o acuta). Un'altra cosa su cui vorrei porre l'accento è sulla necessaria dicotomia tra le lesioni anatomiche e quelle funzionali. Una schiena può essere molto dolente anche in assenza di lesioni anatomiche così come può essere una schiena “sana” in presenza di esse. La differenza tra una schiena dolente ed una non dolente non può e non deve essere ridotta alla presenza o all'assenza di ernie o protrusioni (o artrosi o quant'altro). Una ultima piccola precisazione. Circa l'1% delle lombalgie ha una causa infiammatoria o tumorale o è dovuta ad artriti, il 2% a cause viscerali, il restante 97% a cause meccaniche ed è su di queste che dovremo agire, risolvendole, modificandole o rendendole inoffensive.

A questo punto veniamo al nostro mal di schiena, oggi vi siete alzati con la schiena a pezzi o durante la giornata in ufficio vi è cresciuto un fastidioso dolore nella zona glutea. Quali possono essere le cause, come cercare di capire “di che mal di schiena sei”? Vi farò un piccolo vademecum per cercare di capire meglio i vostri sintomi, la raccomandazione che mi sento di fare però è sempre la stessa. Le categorizzazioni in medicina sono didattiche,non esiste un caso “da manuale” o almeno a me non ne sono mai capitati. Sapere la teoria è molto importante ma l'anamnesi del paziente, la sua valutazione, l'esame clinico, l'esame neurologico non possono essere bypassati e quindi sarà sempre fondamentale recarsi da un operatore preparato.
La lombalgia (o sciatalgia) può essere divisa in 4 grandi gruppi (tralasciando le sindromi meno frequenti o difficili da verificare da soli come la sindrome pseudoradicolare o la sindrome da ipomobilità) : problemi al disco; problemi radicolari; problemi alle articolazioni Z e problemi di instabilità anatomica ma soprattutto INSTABILITA' FUNZIONALE che è la prima causa di lombalgia secondo molti autori (tra i quali immodestamente mi metto anche io). Come riconoscerli? Come capire?

Disco intervertebrale 
(ernia, protrusione, prolasso, estrusione, lesione discale etc etc)
Il dolore dovuto ad un disco intervetebrale è solitamente molto intenso la mattina appena alzati, questo perchè il disco intervetebrale soprattutto nella sua parte polposa durante la notte si reidrata aumentando di volume. Questo aumento di volume del nucleo polposo comporta un'aumento di volume della protrusione (o dell'ernia) con conseguente aumento della pressione sul midollo o sulla radice nervosa.
Il disco risponde ai movimenti ripetuti, cioè il sintomo cambia se al paziente viene chiesto di ripetere un movimento (es:si esegue il test SLR poi si chiede al paziente di fare 10 volte una flessione delle anche da supino. A questo punto si ripete il test e il risultato è cambiato, noteremo quindi un aumento o una riduzione dei gradi di flessione dell'anca).
Il dolore aumenta nella posizione seduta e il paziente di solito mostra una certa insofferenza nello stare seduto muovendosi di continuo o alzandosi in piedi dopo pochi minuti (passaggio posturale da seduto in piedi molto doloroso). Stare in macchina è quasi una tortura e a casa non si riesce a stare su divani o poltrone. Caratteristica singolare dei problemi discali è che il dolore aumenta facendo un colpo di tosse.
La terapia consisterà nell'individuare gli esercizi adatti, nella correzione delle abitudini sbagliate che comportano riduzione della lordosi o inversione della curva, nel consigliare le strategie necessarie per evitare atteggiamenti errati anche attraverso l'utilizzo di ausili come il cuscino McKenzie. Tecniche consigliate: McKenzie, kinesi attiva, Maitland, Mulligan, Kaltenborn, Manipolazioni

Radice nervosa 
(infiammazione, compressione, intrappolamento)
Nel caso la radice fosse compressa da un'ernia vedi disco.
Negli altri casi da compressione ossea, intrappolamento della radice da cicatrici o aderenze, alterazioni della neurodinamica o tensione della radice nervosa il dolore si manifesta durante le attività che mettono in tensione il nervo (per lo sciatico ad esempio estendere il ginocchio o flettere l'anca). Si evidenzia molto spesso una deviazione del tronco del paziente dal lato sintomatico. I movimenti ripetuti riproducono il sintomo ma non lo peggiorano o migliorano (a differenza di quello che succedeva con i problemi discali), la flessione della colonna non genera sintomi. Di solito camminare in salita o stare nella vasca da bagno (estrema flessione lombare) peggiora i sintomi. In genere il paziente ha positività ai test neurodinamici come lo slump test

La terapia consisterà nella correzione della deviazione, nel cercare di alleviare la pressione sulla radice e nella mobilizzazione della radice nervosa e del nervo corrispondente. Tecniche consigliate: Neurodinamica, Maitland, Kaltenborn, Mulligan, Manipolazioni solo nel caso che non crei dolore la preparazione alla stessa

Articolazione Z 

(Artrosi, intrappolamenti dei menischi articolari etc)
In età avanzata sicuramente il problema più comune è l'atrosi, il dolore da faccetta articolare (articolazione Z) è solitamente situato in zona paravertebrale (o almeno la sua insorgenza è in quella zona) ed ha la caratteristica di diminuire o sparire in posizione seduta e durante il cammino e compare generalmente sopra i 50 anni di età. Il dolore da articolazione Z non si modifica con i movimenti ripetuti. Negli intrappolamenti dei menischi articolari il dolore è molto intenso e risponde più o meno alle stesse caratteristiche. Il test diagnostico più usato è quello di estensione+rotazione 
Il trattamento prevede tecniche miofasciali di rilasciamento, mobilizzazione ed esercizi.
In caso di intrappolamento meniscale la terapia risolutiva, spesso in una singola seduta, è la manipolazione vertebrale che libera il menisco annullando le cause che scatenavano il dolore (questi sono i pazienti che quando capitano ti fanno fare un gran figurone. Entrano piegati a 90 gradi e dopo 2 minuti escono saltellando e ringraziandoti. Purtroppo non sono molto frequenti proprio a causa di quello che prima abbiamo chiamato “iter classico del paziente lombalgico”.

Instabilità: Descrivere a parole un concetto così ampio come quello di instabilità è veramente un'impresa. Molti medici/fisoterapisti/osteopati (quasi tutti a dire il vero) pensano che l'instabilità sia un fattore anatomico. Una spondilolistesi (uno scivolamento di una vertebra su un'altra) o patologie simili sono sicuramente una condizione di instabilità. Certamente lo sono, un legamento “che non tiene” lo è, una capsula articolare ormai sfiancata lo è ma l'errore stà nel credere che esistano solo queste forme di instabilità. Nella realtà la stabilità articolare è la somma di 3 sistemi di stabilizzazione: l'anatomia dell'articolazione (un'articolazione con superfici curve sarà più stabile di una con superfici lisce) sulla quale non si può agire in nessun modo; il sistema di stabilizzazione passivo (legamenti, capsule articolari etc etc come visto prima); il sistema attivo di stabilizzazione principalmente regolato dal sistema nervoso e composto dagli organi contrattili (muscoli). L'insieme di questi 3 sistemi determina la stibilità o l'instabilità di una articolazione. Questo è il motivo per cui molte persone con legamenti lesionati o rotti non hanno nessun problema di stabilità articolare (la somma dei 3 è comunque sufficiente anche se 1 è deficitario) e per cui persone con un'anatomia integra hanno una instabilità.
Potremmo quindi definire instabilità l'incapacità di un'articolazione di conservare il corretto asse di rotazione istantaneo nel tempo (semplificando potremmo definirlo controllo motorio)
Il dolore da instabilità è generalmente presente dopo aver passato del tempo (variabile da individuo a individuo e in base alla condizione personale) in condizioni che mettono in crisi il “sistema stabilizzatore”. Un esempio classico è il mal di schiena che viene dopo qualche ora di shopping, camminare lentamente e stare in piedi fermi può mettere in crisi un sistema deficitario. Il mal di schiena che insorge durante gli ultimi km di un lungo o che ci costringe a stenderci dopo un allenamento molto probabilmente dipende da questo tipo di problemi. Generalmente il mal di schiena da instabilità si allevia quando ci si stende qualche minuto ma può ripresentarsi non appena si ritorna nella condizione di instabilità. La cosa particolare è che l'instabilità molto spesso è “specifica” nel senso che si manifesta in una condizione (esempio nel cammianre) mentre è completamente asintomatica in altre anche se teoricamente più impegnative (ad esempio la corsa) oppure può manifestarsi all'interno della stessa attività ma in condizioni differenti (la schiena fa male dopo una seduta di ripetute brevi e non dà nessun problema dopo un lunghissimo) . L'instabilità è probabilmente la prima causa di lombalgia ed è alla base di molte rigidità segmentali della colonna vertebrale. Il test più affidabile è il “Prone intsability test” 
 
La terapia sarà focalizzata sul recupero della stabilità in condizioni funzionali attraverso dei protocolli specifici e degli esercizi da eseguire con la guida delle mani del terapista. Delle manipolazioni vertebrali possono servire per sbloccare i segmenti vertebrali rigidi. Un buon programma di autotrattamento completa l'opera di guarigione e se protratto nel tempo previene ricadute. Una volta ottenuta la risoluzione dei sintomi un ottimo modo per mantenere una buona stabilità è fare 1 volta a settimana thai chi, un'arte marziale cinese che si basa sul controllo motorio o in alternativa dedicare 2 volte a settimana 15 minuti per ripetere gli esercizi di stabilizzazione


Si può capire facilmente che un problema alla colonna non può essere banalizzato (eh signora lei ha un'ernia che vuole?) e la sua risoluzione deve sempre considerare l'insieme costituito dalle vertebre, dal bacino e dalle anche. Rivolgersi ad un operatore esperto e competente per questo tipo di problemi significa dimenticarsi del mal di schiena, anche ricorrente, attraverso un percorso che richiede nella maggior parte dei casi qualche seduta col terapista (da 2 a 5 in genere ma nei casi più refrattari al trattamento si può arrivare a dover fare più sedute) ed un programma di autotrattamento da eseguire da soli 1 volta al giorno all'inizio e poi 3 volte a settimana.



Dott. Andrea Pece
Dottore in Fisioterapia
Orthopaedic M.T. (omt-ifomt)
Master in Terapia Manuale
Studio: Via Annone 1
Tel: 3392192767
terapiamanuale@hotmail.it
terapiamanuale.oneminutesite.it
 
(immagine reperite in rete. Copyright dei rispettici proprietari)