Lombalgia 2.0
VALUTIAMO E CURIAMO LA LOMBALGIA ACUTA
Nell'articolo precedente abbiamo visto
come capire quale struttura è origine dei sintomi lombalgici e
abbiamo fissato alcuni capisaldi riguardo il trattamento delle
lombalgie. Veniamo quindi al punto: cosa fare se una mattina ci
svegliamo con un forte mal di schiena o se mentre siamo in ufficio
alzandoci dalla sedia ci blocchiamo?
ANAMNESI
Una cosa che spesso mi capita di
tralasciare mentre scrivo questo tipo di articoli (non diretti a
professionisti ma a “gente comune”) è la parte relativa
all'anamnesi cioè alla raccolta dei dati e della sintomatologia del
paziente. Una prima raccomandazione è quella di non fidarsi mai di
un professionista che non faccia un'anamnesi accurata (anche a costo
di annoiare il paziente) perchè nel 90% dei casi di lombalgia una
corretta anamnesi ci indica già la diagnosi e nella valutazione e
nell'esame clinico si cercherà la conferma alla diagnosi ipotizzata.
Altra cosa fondamentale sia in anamnesi che nell'esame clinico è
escludere tute quelle patologie che possono scatenare un mal di
schiena ma che hanno bisogno di specialisti diversi (circa l'1% è
dovuto a tumori o malattie reumatiche/infiammatorie; il 2% è dovuto
a cause viscerali come coliche renali o epatiche, problemi digestivi
etc) e tutte quelle forme di lombalgia che escludono il trattamento o
che consigliano di eseguire esami più approfonditi.
VALUTAZIONE
Dopo aver raccolto l'anamnesi si
passerà alla valutazione clinica del paziente; sarà importante
valutare l'aspetto motorio, sensitivo ed i riflessi del paziente. La
postura, i movimenti, eventuali problemi vascolari per poi passare ai
test specifici per la colonna (spring test, prone instability test,
SLR, SLR attivo, Stork test etc.). Successivamente si verificheranno
le anche, passaggio necessario poiché anche alcuni problemi alle
anche danno dolori riferiti nella zona lombare o lungo la gamba e le
articolazioni sacro-iliache
TRATTAMENTO
Quali sono dunque i trattamenti
proposti in questi casi? Uno studio pubblicato su BMJ nel 2004 ci dà
la risposta: esercizi, mobilizzazioni e massaggi sono le tre cose
proposte ai pazienti. Altre forme di trattamento sono molto rare, ad
esempio tecniche HVLAT (vedremo più tardi di cosa si tratta) sono
proposte ai pazienti solo nel 3% dei casi. Questo per una serie di
motivi, il motivo principe però è la scarsa manualità e la scarsa
preparazione degli operatori nell'eseguire queste tecniche che: non
si insegnano nel normale corso di studi, vengono circondate da aloni
di mistero e leggende metropolitane, sono misconosciute ai terapisti
ma anche ai medici, i corsi per imparare sono molto costosi e si
svolgono soprattutto all'estero (il sottoscritto ha dovuto studiare
con un belga, un australiano e due americani per impararle).
PREDICTION RULES
Nel 2002 su Spine (la rivista più
autorevole riguardo le problematiche della colonna) è stato
pubblicato un articolo molto interessante frutto del lavoro di una
equipe americana (FLYNN et al). Da questo studio si evince in modo
molto netto che dal risultato dei test e della valutazione clinica
fatta dal paziente possiamo individuare i pazienti che beneficeranno
di un detrminato trattamento piuttosto che da un altro. Nel nostro
caso quindi, in casi di lombalgia acuta si presterà particolare
attenzione a questi 5 fattori:
-sintomi da meno di 16 giorni
-dolore in zona lombare o nella gamba
che non oltrepassa il ginocchio
-indice inferiore al 18 nella FABQ (una
scala di valutazione che si compila durante l'anamnesi)
-almeno un'anca che ha una rotazione
interna superiore a 40 gradi
-una ipomobilità o rigidità ad almeno
1 vertebra durante lo spring test
Successivamente, dopo 2 anni di studi
su ANN INTER MED viene pubblicato uno studio randomizzato (CHILD et
al) sulle basi dell'articolo pubblicato su Spine. Dopo 2 anni di
ricerche gli autori giungono alla conclusione che i 5 fattori sono
effettivamente predittivi del buon esito della terapia e stabiliscono
una sorta di protocollo di trattamento.
A questo punto si scatena una vera e
propria valanga di ricerche tutte concordanti, effettivamente le
prediction rules sono giuste. Tra i tanti articoli mi piace citare il
lavoro di Brennan et al pubblicato su Spine nel 2006. Altre ricerche
invece contestano i risultati e ci vorranno mesi prima di capire il
perchè, sostanzialmente le tecniche usate non erano le stesse degli
studi proposti da Flynn e Child.
Siamo arrivati al nodo quindi, sappiamo
cosa fare. Negli studi i pazienti venivano sottoposti a 2/3 sedute di
tecniche HVLAT più altre 5/8 sedute di esercizi specifici insegnati
dal terapista e ripetuti a domicilio.
Prendendo quei 5 parametri come base su
cui ragionare le evidenze ci dicono quanto segue:
5 si ai 5 criteri delle Prediction
Rules significa avere più del 95% di possibilità
4 su 5 significa avere il 95%
3 su 5 significa avere il 68%
2 su 5 il 49%
1 su 5 il 46%
Come potete vedere non tutti rispondono
in modo positivo alle tecniche HVLAT ma più alta è la rispondenza
ai 5 criteri e più alta è la possibilità.
Ci rimangono quindi 2 punti da
dirimere:
cosa possono fare i pazienti che non
rispondono alle HVLAT
cosa sono queste HVLAT
Alla prima domanda rispondo subito, la
risposta è semplice. Possono sottoporsi alle tecniche “standard”
di cura della lombalgia acuta (farmaci, stretch, altre metodiche di
terapia manuale come McKenzie o Maitland, terapia strumentale etc.).
Purtroppo per loro il percorso sarà inevitabilmente più lungo.
Veniamo alle HVLAT
Le tecniche HVLAT, meglio note come
manipolazioni, sono tecniche antichissime. Risalgono all'alba dei
tempi, ci sono testimonianze di manipolatori nell'antico egitto e
negli imperi asiatici circa 5000 anni prima di Cristo. Il loro
effetto è principalmente neurofisiologico, si nota dopo l'esecuzione
la riduzione del tono muscolare degli stabilizzatori superficiale ed
un aumento del tono degli stabilizzatori profondi. Il dolore viene
inibito o ridotto per la diminuizione dello spasmo muscolare e per
quello che potremmo definire “effetto reset” poiche dopo una
tecnica HVLAT è come se il sistema nervoso che regola il tono
muscolare e la percezione del dolore venisse resettato (perdonatemi
la spiegazione poco scientifica ma rende abbastanza bene l'idea).
Per approfondire l'argomento vi rimando
ad un articolo successivo che parlerà esclusivamente delle tecniche
HVLAT e degli effetti. Ultima cosa che tengo a dirvi è che non è
vero che siano tecniche pericolose, se vengono eseguite da personale
formato ed esperto la pericolosità di queste tecniche è
paragonabile a quella di tecniche di mobilizzazione della colonna.
CONCLUSIONE
La domanda che mi porrei a questo punto
è la seguente: ma se esistono queste tecniche e sono così efficaci
(almeno in una buona percentuale della popolazione) perchè nessuno
ne parla?
La risposta purtroppo è al tempo
stesso semplice e drammatica. Pochi professionisti sono realmente
aggiornati. Quando parlo con i ragazzi durante i corsi rimango
sempre sconvolto dal fatto che quasi nessuno conosca pubmed (un
portale gestito dal governo americano che raccoglie tutti gli
articoli scientifici pubblicati al mondo) o pedro (come pubmed ma
questo è un portale specifico di riabilitazione, gestito dal governo
australiano). Molti non parlano inglese e il 96% degli articoli sono
scritti in inglese e per ultimo, manca anche una cultura scientifica
(nel senso che molti fisioterapisti preferiscono affidarsi a quella
che io chiamo “guru medicine”, si affidano a quello che trovano
su libri o che gli viene detto nei corsi senza interrogarsi (questo
comporterebbe una presa di coscienza che molte cose che facciamo sono
inutili o dannose). Insomma la cosidetta “evidence based medicine”
in Italia fa fatica a trovare terreno fertile.
Dott. Andrea Pece
Orthopaedic M.T.
Dottore in Fisioterapia
Master in Terapia Manuale e Riabilitazione Muscoloscheletrica
Studio: Via Annone 1 Roma (Trieste)
Studio: Via B. Rizzieri 204 Roma (Cinecittà est)
Tel: 3392192767