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lunedì 19 settembre 2011


Lombalgia 2.0
VALUTIAMO E CURIAMO LA LOMBALGIA ACUTA


Nell'articolo precedente abbiamo visto come capire quale struttura è origine dei sintomi lombalgici e abbiamo fissato alcuni capisaldi riguardo il trattamento delle lombalgie. Veniamo quindi al punto: cosa fare se una mattina ci svegliamo con un forte mal di schiena o se mentre siamo in ufficio alzandoci dalla sedia ci blocchiamo?

ANAMNESI
Una cosa che spesso mi capita di tralasciare mentre scrivo questo tipo di articoli (non diretti a professionisti ma a “gente comune”) è la parte relativa all'anamnesi cioè alla raccolta dei dati e della sintomatologia del paziente. Una prima raccomandazione è quella di non fidarsi mai di un professionista che non faccia un'anamnesi accurata (anche a costo di annoiare il paziente) perchè nel 90% dei casi di lombalgia una corretta anamnesi ci indica già la diagnosi e nella valutazione e nell'esame clinico si cercherà la conferma alla diagnosi ipotizzata. Altra cosa fondamentale sia in anamnesi che nell'esame clinico è escludere tute quelle patologie che possono scatenare un mal di schiena ma che hanno bisogno di specialisti diversi (circa l'1% è dovuto a tumori o malattie reumatiche/infiammatorie; il 2% è dovuto a cause viscerali come coliche renali o epatiche, problemi digestivi etc) e tutte quelle forme di lombalgia che escludono il trattamento o che consigliano di eseguire esami più approfonditi.

VALUTAZIONE
Dopo aver raccolto l'anamnesi si passerà alla valutazione clinica del paziente; sarà importante valutare l'aspetto motorio, sensitivo ed i riflessi del paziente. La postura, i movimenti, eventuali problemi vascolari per poi passare ai test specifici per la colonna (spring test, prone instability test, SLR, SLR attivo, Stork test etc.). Successivamente si verificheranno le anche, passaggio necessario poiché anche alcuni problemi alle anche danno dolori riferiti nella zona lombare o lungo la gamba e le articolazioni sacro-iliache


TRATTAMENTO
Quali sono dunque i trattamenti proposti in questi casi? Uno studio pubblicato su BMJ nel 2004 ci dà la risposta: esercizi, mobilizzazioni e massaggi sono le tre cose proposte ai pazienti. Altre forme di trattamento sono molto rare, ad esempio tecniche HVLAT (vedremo più tardi di cosa si tratta) sono proposte ai pazienti solo nel 3% dei casi. Questo per una serie di motivi, il motivo principe però è la scarsa manualità e la scarsa preparazione degli operatori nell'eseguire queste tecniche che: non si insegnano nel normale corso di studi, vengono circondate da aloni di mistero e leggende metropolitane, sono misconosciute ai terapisti ma anche ai medici, i corsi per imparare sono molto costosi e si svolgono soprattutto all'estero (il sottoscritto ha dovuto studiare con un belga, un australiano e due americani per impararle).

PREDICTION RULES
Nel 2002 su Spine (la rivista più autorevole riguardo le problematiche della colonna) è stato pubblicato un articolo molto interessante frutto del lavoro di una equipe americana (FLYNN et al). Da questo studio si evince in modo molto netto che dal risultato dei test e della valutazione clinica fatta dal paziente possiamo individuare i pazienti che beneficeranno di un detrminato trattamento piuttosto che da un altro. Nel nostro caso quindi, in casi di lombalgia acuta si presterà particolare attenzione a questi 5 fattori:
-sintomi da meno di 16 giorni
-dolore in zona lombare o nella gamba che non oltrepassa il ginocchio
-indice inferiore al 18 nella FABQ (una scala di valutazione che si compila durante l'anamnesi)
-almeno un'anca che ha una rotazione interna superiore a 40 gradi
-una ipomobilità o rigidità ad almeno 1 vertebra durante lo spring test

Successivamente, dopo 2 anni di studi su ANN INTER MED viene pubblicato uno studio randomizzato (CHILD et al) sulle basi dell'articolo pubblicato su Spine. Dopo 2 anni di ricerche gli autori giungono alla conclusione che i 5 fattori sono effettivamente predittivi del buon esito della terapia e stabiliscono una sorta di protocollo di trattamento.

A questo punto si scatena una vera e propria valanga di ricerche tutte concordanti, effettivamente le prediction rules sono giuste. Tra i tanti articoli mi piace citare il lavoro di Brennan et al pubblicato su Spine nel 2006. Altre ricerche invece contestano i risultati e ci vorranno mesi prima di capire il perchè, sostanzialmente le tecniche usate non erano le stesse degli studi proposti da Flynn e Child.

Siamo arrivati al nodo quindi, sappiamo cosa fare. Negli studi i pazienti venivano sottoposti a 2/3 sedute di tecniche HVLAT più altre 5/8 sedute di esercizi specifici insegnati dal terapista e ripetuti a domicilio.
Prendendo quei 5 parametri come base su cui ragionare le evidenze ci dicono quanto segue:
5 si ai 5 criteri delle Prediction Rules significa avere più del 95% di possibilità
4 su 5 significa avere il 95%
3 su 5 significa avere il 68%
2 su 5 il 49%
1 su 5 il 46%

Come potete vedere non tutti rispondono in modo positivo alle tecniche HVLAT ma più alta è la rispondenza ai 5 criteri e più alta è la possibilità.
Ci rimangono quindi 2 punti da dirimere:
cosa possono fare i pazienti che non rispondono alle HVLAT
cosa sono queste HVLAT

Alla prima domanda rispondo subito, la risposta è semplice. Possono sottoporsi alle tecniche “standard” di cura della lombalgia acuta (farmaci, stretch, altre metodiche di terapia manuale come McKenzie o Maitland, terapia strumentale etc.). Purtroppo per loro il percorso sarà inevitabilmente più lungo.

Veniamo alle HVLAT
Le tecniche HVLAT, meglio note come manipolazioni, sono tecniche antichissime. Risalgono all'alba dei tempi, ci sono testimonianze di manipolatori nell'antico egitto e negli imperi asiatici circa 5000 anni prima di Cristo. Il loro effetto è principalmente neurofisiologico, si nota dopo l'esecuzione la riduzione del tono muscolare degli stabilizzatori superficiale ed un aumento del tono degli stabilizzatori profondi. Il dolore viene inibito o ridotto per la diminuizione dello spasmo muscolare e per quello che potremmo definire “effetto reset” poiche dopo una tecnica HVLAT è come se il sistema nervoso che regola il tono muscolare e la percezione del dolore venisse resettato (perdonatemi la spiegazione poco scientifica ma rende abbastanza bene l'idea).
Per approfondire l'argomento vi rimando ad un articolo successivo che parlerà esclusivamente delle tecniche HVLAT e degli effetti. Ultima cosa che tengo a dirvi è che non è vero che siano tecniche pericolose, se vengono eseguite da personale formato ed esperto la pericolosità di queste tecniche è paragonabile a quella di tecniche di mobilizzazione della colonna.



CONCLUSIONE
La domanda che mi porrei a questo punto è la seguente: ma se esistono queste tecniche e sono così efficaci (almeno in una buona percentuale della popolazione) perchè nessuno ne parla?
La risposta purtroppo è al tempo stesso semplice e drammatica. Pochi professionisti sono realmente aggiornati. Quando parlo con i ragazzi durante i corsi rimango sempre sconvolto dal fatto che quasi nessuno conosca pubmed (un portale gestito dal governo americano che raccoglie tutti gli articoli scientifici pubblicati al mondo) o pedro (come pubmed ma questo è un portale specifico di riabilitazione, gestito dal governo australiano). Molti non parlano inglese e il 96% degli articoli sono scritti in inglese e per ultimo, manca anche una cultura scientifica (nel senso che molti fisioterapisti preferiscono affidarsi a quella che io chiamo “guru medicine”, si affidano a quello che trovano su libri o che gli viene detto nei corsi senza interrogarsi (questo comporterebbe una presa di coscienza che molte cose che facciamo sono inutili o dannose). Insomma la cosidetta “evidence based medicine” in Italia fa fatica a trovare terreno fertile.

Dott. Andrea Pece
Orthopaedic M.T.
Dottore in Fisioterapia
Master in Terapia Manuale e Riabilitazione Muscoloscheletrica
Studio: Via Annone 1 Roma (Trieste)
Studio: Via B. Rizzieri 204 Roma (Cinecittà est)
Tel: 3392192767


Ho un sassolino nella scarpa. AHI!

Dopo tanto tempo mi sono rimesso le scarpe e sono andato a correre. Difficile raccontarvi della felicità di essere tornato a correre e della fatica che ho fatto per fare gli 8 miseri km della blood runner.
Sarebbe molto bello raccontarvi degli amici rivisti dopo 5 mesi prima della partenza e le pacche sulle spalle che ho ricevuto all'arrivo. Sarebbe anche bello raccontarvi del km corso col grande Giorgio Calcaterra (a tal proposito nei prossimi giorni lo spirito di palomba si impossesserà di me) ma oggi volgio solo esprimere la mia indignazione.

Al traguardo un ragazzo si è sentito male (sembrava un infarto, il primario che correva con me ha avuto la mia stessa sensazione) ed ha dovuto attendere più di 10 minuti prima che arrivasse l'ambulanza.
L'indignazione nasce dal fatto che non c'era una equipe al traguardo. Possibile che non sia prevista? Possibile che un ragazzo (a vederlo avrà avuto la mia età) debba rischiare di morire perchè l'organizzazione ha voluto risparmire qualche centinaio di euro?

Mi sembra si chiami Stefano, a lui un augurio di rimettersi presto.